C-26, r. 145 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 8)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné, ________________________________________________________________________

(nom et prénom du demandeur)

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(adresse) (occupation)

expose ce qui suit:

1. En date du ______________________________ (nom du membre) a fait parvenir à ______________________________ (nom du client qui demande l’arbitrage) un compte de ____________________ $, pour services professionnels.

2. Cochez a ou b selon le cas:

a) Je suis le client qui demande l’arbitrage;

b) Je suis le procureur du client qui demande l’arbitrage et suis dûment autorisé, en vertu d’une autorisation dont copie est annexée, à signer, en son nom, la présente.

3. Cochez a ou b selon le cas, et motivez:

a) Je refuse d’acquitter ce compte;

b) Je demande un remboursement de ____________________ $;

Motifs:

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4. En conciliation, j’ai reconnu devoir le montant de ____________________ $ et conséquemment je dépose, avec la présente demande, un chèque visé, à l’ordre du secrétaire de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec «en fidéicommis».

5. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.

6. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec (chapitre C-26, r. 145).

7. Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.

8. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et à la sentence arbitrale qui en découlera.

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Date Signature

D. 675-96, Ann. I.